Anmeldung

Für die Anmeldung können Sie entweder unsere PDF-Anmeldung herunterladen, ausdrucken und ausfüllen oder Sie nutzen direkt hier die Möglichkeit der Online-Anmeldung.

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Online-Anmeldung

Herzlich willkommen! Nutzen Sie gern folgendes Formular, um uns Ihre Daten vollständig zu übermitteln. Lesen Sie bitte auch die darunterstehenden Informationen und Hinweise.

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Organisatorische Informationen
Standort *
Fachbereich *
Therapeut*in (falls bekannt)
Allgemeine Daten
Name des Patienten *
Geschlecht *
Geburtsdatum *
minderjähriges Kind? *
Wer meldet an? *
Ggf. Name des Erziehungsberechtigten/Angehöriger
Adresse des Patienten *
Telefon *
E-Mail *
Krankenversicherungs- und Abrechnungsdaten
Name der Krankenversicherung *
Art der Versicherung *
Name des Versicherten (falls abweichend)
Krankenversicherungsnummer *
Zuzahlung *
Befreiungsausweisnummer
gültig bis
Therapiebezogene Daten
Verordnender Arzt
Ausstellungsdatum der 1. Verordnung
Ursache
Diagnose
Ort der Behandlung
Begleitende Therapien
Waren Sie schon einmal in ergotherapeutischer/logopädischer Behandlung?
Falls ja, wann, wo und weshalb?
Bestehen bekannte Allergien?
Wenn ja, welche?
Ist ein Herzschrittmacher vorhanden?
Bestehen weitere Diagnosen?
Falls Sonstige, welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Wenn ja, welche?
Nutzen Sie täglich Hilfsmittel?
Hobby/Interessen
Anamnese (Bitte ausfüllen, wenn zutreffend)
Unfalldatum / Krankheitsbeginn
Operationsdatum
Vorsichtsmaßnahmen
Bisheriges Behandlungsschema
In eigener Sache
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Möchten Sie uns noch etwas mittielen?
Ich habe untenstehende Informationen und Hinweise gelesen und erkläre mich damit einverstanden. *
* Pflichtfelder

Aufklärung zum reibungslosen Ablauf der Therapie:
Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich einen Termin nicht wahrnehmen kann, diesen 24 Stunden vorher absagen muss. Außerdem bin ich hiermit darüber informiert, dass unentschuldigt nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine privat in Rechnung gestellt werden.
Um die Therapie nahtlos weiterführen zu können, benötigen wir auch bei Folgerezepten ein zeitgültiges Rezept. Dieses sollte uns spätestens zum letzten Termin des laufenden Rezeptes vorgelegt werden. Bei nicht vorhanden sein eines neuen Rezeptes kann Ihre Therapie nicht stattfinden. Vielen Dank für Ihr Verständnis.
Bei Absage von mehr als 20% der Termine einer Vorordnung (bei 10 Terminen ab der 3. Absage), die Sie auch zu angebotenen Ersatzterminen nicht wahrnehmen, können wir Ihren Anspruch auf feste Termine ab der nächsten Verordnung nicht aufrechterhalten. Sie erhalten dann zukünftig flexible Termine nach vorhandenen Lücken.
Kommt es zu einer geplanten Behandlungspause von mehr als 4 Wochen, müssen wir die Verordnung abbrechen und Ihren Termin anderweitig vergeben. Nach Ihrer Rückkehr werden wir dann einen neuen Termin für Sie suchen.
In unserer Praxis besteht kein Recht und Anspruch auf einen ganz bestimmten Therapeuten. Ebenso werden Patientendaten zu Abrechnungszwecken in der EDV gespeichert.

Informationen zur Zuzahlung
Ich bin damit einverstanden, die Kosten der Therapie monatlich nach Rechnungsstellung binnen 14 Tagen zu überweisen.

Einverständniserklärung für die Entbindung von der Schweigepflicht
(betrifft die Anmeldung von Kindern)
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass Institutionen und Personen, wie z.B. Ärzte, therapeutische Fachkräfte (Logopädie, Physiotherapie, Ergotherapie), Kindergarten und Schule sowie weitere Personen, die im Rahmen der Betreuung meines Kindes Informationen und Unterlagen (einschließlich von Beobachtungsergebnissen und sonstigen Befunden) mit unserer Ergotherapie Praxis austauscht. Ich entbinde die beteiligten Fachkräfte hiermit von ihrer Schweigepflicht.

Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutzverordnung
Die im Behandlungsvertrag / Verordnung angegebenen, personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, Diagnose und Art der Durchführung der Behandlung, die allein zum Zwecke der Durchführung der Behandlung durch die Mitarbeiter der Therapeutischen Praxis Bergen − Celle − Klein Hehlen - Wathlingen − Wietze – Winsen/A. notwendig und erforderlich sind, werden auf Grundlage der gesetzlichen Berechtigungen erhoben. Die zu Abrechnungszwecken erforderlichen Daten werden gemäß § 302 SGBV über unseren Abrechnungsdienstleister an die Krankenkasse weitergeleitet. Ausschließlich der die Verordnung ausstellende Arzt erhält nach Verordnung einen Bericht über die Behandlung.
Mit meiner Unterschrift willige ich ein, dass diese Daten erhoben, gespeichert und im oben genannten Rahmen weitergegeben werden.
Jede darüberhinausgehende Nutzung der Personenbezogenen Daten und die Erhebung zusätzlicher Informationen bedarf es regelmäßig die Einwilligung des Betroffenen oder deren Erziehungsberechtigten.

Rechte des Patienten: Auskunft, Berechtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht
Sie sind gemäß§ 34 BDSG jederzeit berechtigt Auskunft über die gespeicherten Daten zu ersuchen. Ebenso können sie die Berechtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Sie können darüber hinaus ohne Angaben von Gründen von ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung widerrufen.